De la psiquiatría infantil de la idiotez³ al trastorno bipolar

Teniendo en cuenta las consideraciones planteadas anteriormente sobre las mutaciones en la manera de concebir la infancia, se hace importante pensar la forma en que las descripciones clínicas han interactuado con la noción de niño en cada período de la historia.

Desde esta perspectiva, así como la infancia no tenía un lugar destacado en la sociedad antes de la modernidad, la psiquiatría infantil como especialidad o subespecialidad médica se consolidó tardíamente (Bercherie, 2001). Una psiquiatría de la infancia, que tomara en consideración las idiosincrasias de este grupo etario en la formulación de sus nociones, surgió solamente en el siglo XX, de conjunto con la mayor visibilidad que alcanzó el niño en este período. Con esto no queremos decir que el niño no formaba parte de la psiquiatría antes del siglo XX. Por el contrario, como señala Foucault (2001), el par infancia/infantilización de las conductas fue esencial para la formación de la psiquiatría moderna. Este protagonismo se debió principalmente a la cuestión de la idiotez, ya que esta patología se remite a la infancia, pero se refiere, sobre todo, a un punto de retraso en el desarrollo infantil, correlato, por lo tanto, de la noción de infancia como momento que debe ceder lugar progresivamente a la fase adulta. En el contexto de la constitución de la psiquiatría moderna, la infancia tuvo un papel importante, pero sólo como preparación para la adultez, o sea, sin tenerse en cuenta las particularidades de esta fase.

Una segunda etapa de la constitución del campo de la psiquiatría infantil es el período que va desde la segunda mitad del siglo XIX hasta el primer tercio del siglo XX. Este intervalo está marcado por la creación de una clínica psiquiátrica del niño, que se deriva básicamente de la clínica y de la nosología elaboradas en relación a los adultos durante el mismo período. En este contexto, surgen los primeros debates en torno a las facultades mentales infantiles, con el objetivo de destacar aquellas que son susceptibles de sufrir un desvío durante el desarrollo. La idea de una patología infantil deja de restringirse, en este período, a la idiotez. Numerosos trabajos publicados a finales del siglo XIX se caracterizan por el intento de encontrar en el niño, junto con la idiotez, un conjunto de síndromes mentales presentes en el adulto. Es sólo a partir de la tercera década del siglo XX, de acuerdo con Bercherie (2001), que nace la clínica «pedopsiquiátrica», que se caracteriza por la interacción entre la psiquiatría con niños y la pediatría. En ese período, se desarrollaron muchos estudios de la infancia, configurándose un panorama bastante distinto al de los siglos anteriores. Se observa un amplio interés por la infancia, por lo que el siglo XX llegó a ser llamado el siglo de la infancia por Ellen Key en 1909 (Kanner, 1935/1971). En lugar de buscar en el niño ciertas patologías propias del adulto, el enfoque pasó a centrarse en las vicisitudes de la infancia. Sin embargo, se trata de un interés biográfico, la infancia sigue siendo una especie de «antología de las reminiscencias» (Nadesan, 2010, p. 31).

Para Bercherie (2001), fue por medio del interés y de la influencia del psicoanálisis que finalmente se consolida una psiquiatría orientada hacia la infancia, configurándose, a partir de 1930, el tercer momento en la formación de la psiquiatría infantil como especialidad o subespecialidad médica. La estructuración de una clínica psiquiátrica de la infancia, sin embargo, no es tan evidente en este período, ya que ésta aún permanece ligada íntimamente al psicoanálisis. Sin embargo, se observa otro movimiento dentro de la psiquiatría infantil, a saber: el estímulo a investigaciones en psicofarmacología, debido a los avances del uso de fármacos para la epilepsia. Se puede decir que, a partir de la mitad del siglo XX, se nota el inicio de la separación del psicoanálisis infantil y de la psiquiatría, que será consagrada solamente con el DSM-III en 1980, en relación con profundas transformaciones internas de la propia psiquiatría.
Los dos primeros DSM, sin embargo, están marcados por la psiquiatría dinámica. Las patologías infantiles presentes en estos se basan en la idea de una transitoriedad y plasticidad contenidas en su mayoría en la sección «Transient situacional disturbances» (Disturbios situacionales transitorios). En su descripción, se afirma que esta sección está reservada para reacciones que son más o menos transitorias y que consisten en síntomas agudos sin aparente trastorno de personalidad subyacente. El escenario es similar en DSM-I (1952) y en DSM-II (1968). En este último, se observa que, aunque la noción de reacción ha desaparecido del resto del manual, en esta sección se ha preservado.

El DSM-III (1980), como se indicó anteriormente, marca una escisión y un nuevo paradigma en la psiquiatría estadounidense. Aunque no cabe en el ámbito de este artículo una mayor profundización en las transformaciones engendradas por el DSM-III⁴, es importante destacar que en lo que concierne a las categorías infantiles, el manual tiene cuatro veces más categorías diagnósticas que la segunda versión (Silk et al., 2000). Estas están en su mayoría en el nuevo capítulo «Disorders Usually First Evident in Infancy, Childhood and Adolecence» (Trastornos evidentes por primera vez usualmente en la infancia, niñez o adolescencia), que pretende abarcar patologías que se inician durante la infancia. Se observa que hay una diferencia semántica en el nombre de esta categoría en relación con aquella destinada a la infancia en el DSM-II. Mientras que, en la segunda versión, se sugiere que las patologías poseen algo específico de la infancia con base en su carácter de transitoriedad, en la tercera versión se indica que éstas son a menudo diagnosticadas en el niño, pero que hay gran probabilidad de que se extiendan a la vida adulta. Consideramos que este cambio fue un paso significativo para que a mediados del siglo XX y principios del XXI, se emprendiese la discusión sobre el trastorno bipolar infantil, ya que, a partir del DSM-III, se sustituye la idea de transitoriedad de los trastornos infantiles por la de continuidad entre las patologías de la infancia y las de los adultos. Esta perspectiva se mantiene en el DSM-IV, llegando a su ápice en el DSM-5. Se trata, tanto del aumento de las categorías diagnósticas referidas a la infancia como del fin de la especialización de los trastornos infantiles. Este panorama se consolida al final de la sección dirigida exclusivamente a la infancia en el DSM-5. Esta sección, que desde la segunda versión del manual corresponde al primer capítulo, desaparece. En la quinta edición, la primera parte se denomina «Neurodevelopmental disorders» (Trastornos del neurodesarrollo). En este capítulo se encuentra gran parte de los trastornos antes pertenecientes a la sección extinta. Con el fin de una sección específica para la infancia, una serie de patologías antes restringidas a los adultos se atribuye también a la infancia, así como ciertos trastornos, antes restringidos a la infancia, se extienden a los adultos, como el TDA/H⁵.

La noción de neurodesarrollo remite a la idea de que las patologías estarían relacionadas con una disfunción cerebral, o sea, una desviación del desarrollo neurológico normal que adquiere un carácter crónico. Mientras el desarrollo pasa a ser discutido sólo en su dimensión cerebral, se permite que en la infancia se diagnostiquen condiciones más estables y duraderas.

Este contexto es indisociable del papel que el niño ha alcanzado en los últimos años en que es considerado, como se comentó anteriormente, un actor social con cierta autonomía. Es justamente en este contexto que la discusión en torno al trastorno bipolar infantil emerge.