El trastorno bipolar infantil: controversias y problemas actuales

El caso del trastorno bipolar infantil es paradigmático del contexto de la psiquiatría infantil contemporánea investigada en el tópico anterior e indisociable de las mutaciones que la noción de infancia ha sufrido en los últimos años. En relación a la psiquiatría infantil, se observa que la bipolaridad marca una línea de continuidad entre la psicopatología infantil y la del adulto, desde una perspectiva que se diferencia de la noción desarrollista tradicional.

Hasta mediados de los años 90, sin embargo, no se hablaba de la posibilidad de encontrar ese cuadro en el niño. Según Withaker (2010), entre los años 1995 y 2003 se observa que aumenta cuarenta veces el número de niños diagnosticados con este trastorno en los Estados Unidos. Healy (2008), a su vez, indica que este aumento significativo es bastante sorprendente si se mira desde una perspectiva histórica. Aunque el trastorno bipolar infantil nunca se incluyó como una categoría diagnóstica autónoma en el DSM, los diagnósticos realizados en niños en su mayoría son etiquetados como trastorno bipolar no especificado (NOS)⁶.

Cabe resaltar que gran parte de los diagnósticos hechos en los días de hoy se realizan a través de un cuestionario similar al aplicable en adultos para medir las oscilaciones de humor. Este es distribuido ampliamente por compañías y organizaciones de pacientes, como Juvenile Bipolar Research Foundation. El cuestionario, que contiene sesenta y cinco ítems, es usualmente respondido por los padres, siendo por esta vía que muchos niños pasan a iniciar el tratamiento.

La popularización de este diagnóstico es también sostenida por hipótesis discutidas en centros de investigación renombrados en los Estados Unidos. En 1996, Bárbara Geller esbozó la primera lista de criterios para el diagnóstico del trastorno bipolar del humor en el marco de estudios del Instituto Nacional de Salud Mental norteamericano – National Institute of Mental Health (NIMH). El estudio apuntaba a la necesidad de la profundización teórica sobre esta afección, ya que muchos de los niños que presentaban una condición que podría encajar en esos criterios habían sido diagnosticados con TDA/H o esquizofrenia infantil – cuando los síntomas se presentan de manera más severa. A partir de este estudio, se desarrolló en 2001 una mesa redonda en el encuentro de la NIMH sobre trastorno bipolar pre-puberal. De acuerdo con Olfman (2007), desde entonces, cualquier publicación, sea de carácter crítico, o incluso, con contenido escéptico, ayudó a exacerbar la discusión en torno a este diagnóstico.

En ese momento, las cuestiones principales referidas a la bipolaridad infantil giraban en torno a la diferencia entre los síntomas manifestados por el adulto y aquellos por la infancia. A diferencia de su sintomatología en el adulto, la bipolaridad infantil se expresa a través de oscilaciones de humor que pueden ocurrir a lo largo del día. La bipolaridad infantil elimina la noción de un tiempo mínimo para los episodios de manía: los llamados ciclos ultrarrápidos que la caracterizan pueden oscilar entre algunos minutos o días. Además, se sugiere que el curso de la enfermedad tiende a ser crónico y continuo, diferente de la versión adulta caracterizada por episodios agudos y esporádicos. Sin embargo, encontramos controversias dentro del propio campo de la psiquiatría infantil en lo que concierne a los síntomas que caracterizan la manía en la infancia. Geller y Luby (1997) indican que la manía en la infancia se manifiesta por euforia, grandiosidad, falta de sueño, hipersexualidad y otros síntomas asociados a la definición clásica de manía. Para otro psiquiatra – Joseph Biederman – quien lidera investigaciones pioneras sobre el trastorno bipolar infantil-, y sus colaboradores, la manía se presenta de manera diferente en la infancia. Biederman y sus colaboradores (1996) afirman que los episodios de manía en los niños presentan una sintomatología distinta de la descrita en el contexto adulto, pero, a diferencia de Geller, eligen otros síntomas como indicadores de esta condición. Según ellos, la manía en la infancia se caracteriza por «irritabilidad» y «afectividad tempestuosa» (Biederman et al., 1996, p. 998). Los autores, sin embargo, concuerdan con Geller y Luby (1997) que un gran número de niños diagnosticados con TDA/H estaría siendo víctima de un equívoco, ya que posiblemente serían portadores del trastorno bipolar del humor.

Estos datos, sin embargo, no se recibieron sin críticas. Healy (2008), por ejemplo, señala que el estudio presentado por Biederman no se basa en entrevistas con los niños, no se fundamenta en criterios específicos de manía pre-puberal y utiliza instrumentos hechos para estudiar la epidemiología del TDA/H. Sin embargo, afirma que el mensaje hizo eco, resonando en el medio académico y en la cultura como un todo: los casos de trastorno bipolar del humor no están siendo diagnosticados y muchas veces se confunden con TDA/H. De acuerdo con el autor, dado que muchos niños diagnosticados con TDA/H no responden bien al uso de estimulantes, el estudio de Biederman surgió como un buen pretexto para que los psiquiatras se adhirieran a un nuevo trastorno y a otros medicamentos.

Se realizó una serie de investigaciones, principalmente dirigidas a la prueba de tratamientos medicamentosos. Este tipo de investigación se ha vuelto bastante popular en el contexto americano, en la medida en que, es más atractivo para las industrias farmacéuticas financiar académicos para desarrollar investigaciones clínicas con medicamentos, que someter sus datos a la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), debido a que este órgano impone restricciones más severas. Los artículos escritos por académicos serían suficientes para impulsar el uso de medicamentos en la infancia. Esto se debe a la posibilidad de uso off-label⁷ que permite que los mismos medicamentos utilizados para tratar el trastorno bipolar en la fase adulta sean recetados para niños y adolescentes. El hecho es que, a partir de entonces, una serie de drogas, en su mayoría anticonvulsivos y antipsicóticos, como la olanzapina y la risperidona, pasó a ser usada a gran escala para tratar a niños en los Estados Unidos. Se observa un gran interés de las industrias farmacéuticas dirigido a la difusión de este diagnóstico y de su tratamiento medicamentoso, ya que se trata de un diagnóstico de un trastorno mental crónico, que se extiende para toda la vida.

Ante estos datos, Withaker (2010) plantea la hipótesis de que la epidemia de bipolaridad en la infancia, así como la del adulto, estaría ligada a un efecto iatrogénico de ciertos medicamentos. Basado en el hecho de que el TDA/H y la prescripción de estimulantes para niños se difundieron bastante a partir de los años 80, él afirma que tanto el uso de antidepresivos como de estimulantes es capaz de provocar episodios parecidos a aquellos diagnosticados como manía en la infancia. De acuerdo con el autor, «todo niño medicado con estimulantes se vuelve un poco bipolar» (Withaker, 2010, p. 238).

Aunque este caso es paradigmático de lo que ocurre en la psiquiatría infantil contemporánea, es importante resaltar que, en general, el trastorno bipolar del humor infantil sigue siendo un fenómeno eminentemente norteamericano. Sin embargo, es imposible negar la influencia que la psiquiatría norteamericana ejerce sobre el contexto brasileño. No tardó mucho tiempo para que este trastorno también pasara a ser discutido en nuestro país. Algunas publicaciones que enfocan esta temática se vienen realizando en Brasil. En la base «LILACS», se encuentran 19 artículos brasileños a partir de los descriptores «Trastorno bipolar» e «infancia». En la base «Scielo», se identificaron 12 artículos con los mismos términos en inglés y 15 en portugués⁸. Además, fue lanzada una serie de libros abordando este trastorno, en su mayoría organizada por un grupo de São Paulo, liderado por la psiquiatra Lee Fu-I y de Rio Grande do Sul, bajo la dirección de Tramontina y Rodhe. Los estudios epidemiológicos, sin embargo, son más raros. Se destaca una investigación realizada por Tramontina et al. (2003) en el Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) entre 1998 y 2001, que además de presentar una tasa del 7,2% de prevalencia de este trastorno, se propone describir la sintomatología y analizar la prevalencia de la bipolaridad infantil en Brasil. Los autores indican que «en una muestra clínica de pacientes externos de una unidad psicofarmacológica pediátrica en Brasil, encontramos una alta prevalencia del trastorno bipolar juvenil» (Tramontina et al., 2003, p. 1046). Además, se concluye que los jóvenes diagnosticados con bipolaridad presentaron irritabilidad o irritabilidad combinada con el estado de humor y un alto índice de comorbilidad con el TDA/H. En ese sentido, el patrón de los síntomas maníacos encontrados en la muestra investigada es bastante similar al descrito por los investigadores norteamericanos. Se observa, por lo tanto, que este trastorno no surge en Brasil como un fenómeno propio, pero importado de la psicopatología norteamericana, así como importamos con bastante frecuencia otros diagnósticos supuestamente ‘universales’ presentes en el DSM.

Consideraciones finales

El trastorno bipolar infantil se refiere a un fenómeno relativamente reciente (últimas tres décadas), con raíces eminentemente norteamericanas, aunque se ha importado como categoría diagnóstica por la psiquiatría en otros países. La discusión en torno a este diagnóstico no se dio sin controversias, siendo también articulada a una serie de factores distintos, como los intereses de las industrias farmacéuticas, de los medios de divulgación mediáticos y un posible efecto iatrogénico causado por el uso extensivo de psicotrópicos. Además, la discusión en torno a este trastorno está intrínsecamente articulada a una reconfiguración de la noción de infancia, así como a cierta forma de hacer psiquiatría infantil.

El caso del trastorno bipolar infantil, en ese sentido, evidencia un movimiento más amplio de la psiquiatría infantil, ya que se trata de una categoría diagnóstica antes destinada a la edad adulta y que pasó a ser considerada una afección crónica. Este movimiento consiste en la difusión de las fronteras entre las patologías relativas a la infancia y aquellas dirigidas a los adultos, con una consiguiente ampliación de las categorías diagnósticas del grupo infantil.

Este trabajo ha tenido como objetivo mapear y localizar el surgimiento de la bipolaridad infantil en un contexto sociocultural más amplio. Se trata de un trastorno íntimamente ligado a un nuevo lugar que el niño gana en la sociedad. Sin embargo, esta nueva perspectiva, que concibe al niño como agente, pero también como susceptible de portar trastornos psiquiátricos crónicos, exige que planteemos algunas cuestiones en el ámbito de la psiquiatría infantil: ¿no sería importante investigar otros intereses que se interponen en la práctica y la teoría psiquiátrica que se distancian propiamente de la escucha de aquellos que sufren? En esta misma dirección, ¿no sería necesario tomar más en consideración el discurso de los niños sobre su propio sufrimiento? Lo que este escrito pretendió fue justamente presentar un panorama más amplio de la noción de norma y desvío en la infancia contemporánea, enfocado en el caso del trastorno bipolar infantil, pues es siempre importante recordar, como apunta Canguilhem, que es, sobre todo, a partir de aquel que sufre y nos cuenta sobre su sufrimiento, que se puede distinguir qué es lo normal y lo patológico.

Referencias bibliográficas

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder DSM-5. Draft, 2013.

ARIÈS, P. História social da criança e da família. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 1978.

BERCHERIE, P. A clínica psiquiátrica da criança. In: CIRINO, O. (Org.). Psicanálise e Psiquiatria com crianças: desenvolvimento ou estrutura. Belo Horizonte: Autêntica, 2001. p.129-143.

BIEDERMAN, J. et al. Attention deficit hyperactivity disorder and juvenile mania: an overlooked comorbidity? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, v. 35, n. 1, p. 997-1008, ago. 1996.

BLADER, J.; CARLSON, G. Increased rates of bipolar disorder diagnoses among U.S. child, adolescent, and adult inpatients. Biol Psychiatry, v. 62, n. 2, p. 107-114, jul. 2007.

CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, 1995.

CASTRO, L. O futuro da infância e outros escritos. Rio de Janeiro: Sete letras, 2013.

ELIAS, N. A civilização dos pais. Revista Sociedade e Estado, Brasília, v. 27, n. 3, p. 43-55, set./dez. 2012.

FRANCES, A. Saving normal. New York: HarperCollins, 2013.

FOUCAULT, M. Os anormais: curso no Collège de France (1974-1975). São Paulo: Martins Fontes, 2001.

GAUDENZI, P. A tensão naturalismo/normativismo no campo da definição da doença. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, São Paulo, v. 17, n. 20, p. 911-924, dez. 2014.

GELLER, B.; LUBY, J. Child and adolescent bipolar disorder: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, v. 36, n. 9, p. 1168-76, set. 1997.

HEALY, D. Mania: a short history of bipolar disorder. Baltimore: John Hopkins University Press, 2008.

KANNER, L. Psiquiatría Infantil. 2. ed. Buenos Aires: Editora Psique. 1971 (Original de 1935).

NADESAN, M. Governing childhood into the 21st century: biopolitical technologies of childhood management and education. Critical cultural studies of childhood series. New York: Palgrave Macmillan, 2010.

MAYES, R.; HORWITZ, A. DSM-III and the revolution in the classification of mental illness. Journal of the History of the Behavioral Sciences, v. 41, n. 3, p. 249-267, 2005.

TIMIMI, S. The McDonaldization of childhood: children’s mental health in neo-liberal market cultures. Transcultural Psychiatry, v. 47, n. 5, p. 686-706, nov. 2010.

OLFMAN, S. Bipolar children: cutting-edge controversy. In: OLFMAN, S. (Org). Bipolar children: cutting-edge controversy, insights and research. Westport: Praeger Publishers, 2007. p. 1-11.

PROUT, A.; JAMES, A. A new paradigm for the sociology of childhood? Provenance, promise and problems. In: ______. (Orgs.). Constructing and reconstructing childhood. Contemporary issues in the sociological study of childhood. Nova Iorque: Falmer Press, 1997.

ROSE, N. The Young Citizen. Governing the soul. New York: Routledge, 1990.

SILK, J.; NATH, S.; SIEGEL, L.; KENDALL, P. Conceptualizing mental disorders in children: where have we been and where are we going? Development and Psychopathology, v. 12, n. 2, p. 713-735, 2000.

TRAMONTINA, S.; SCHMITZ, M.; POLANCZY, G.; ROHDE, L. Juvenile bipolar disorder in Brazil: clinical and treatment findings. Biol Psychiatry. v. 53, n. 3, p.1043-1049, jun. 2003.

WELLS, K. The politics of life: governing childhood. Global Studies of Childhood, v. 1, n. 1, p. 15-25, 2011.

WITHAKER, R. Anatomy of an epidemic: magic bullets, psychiatric drugs an the astonishing rise of mental illness in America. Nova Iorque: Broadway Paperbacks, 2010.

Resumen

El presente artículo tiene como objetivo, desde una perspectiva normativa, investigar la construcción del diagnóstico del trastorno bipolar infantil. La discusión en torno a éste obliga a articular dos objetos de estudio: la infancia y la psiquiatría. Se traza una breve histórica de la noción de infancia, buscando caracterizarla en el contexto del surgimiento del trastorno bipolar infantil. Paralelamente, acompañamos el mismo recorrido en lo que concierne a la psiquiatría infantil. El caso del trastorno bipolar infantil evidencia un movimiento más amplio de la psiquiatría infantil y de la infancia, ya que se trata de una categoría diagnóstica destinada a la edad adulta que pasó a ser considerada una afección crónica. Por último, este trabajo no tiene como objetivo cuestionar la validez del trastorno bipolar infantil, sino mapear y localizar el surgimiento de este diagnóstico en un contexto sociocultural más amplio, levantando las controversias y cuestionamientos suscitados por él.

Palabras clave: bipolaridad, psiquiatría, infancia, medicamento, trastornos afectivos.

Fecha de recepción: 16/02/2017

Fecha de aprobación: 04/06/2017